Accidents vasculaires cérébraux en Martinique : Aspects épidémiologiques, étiologiques et thérapeutiques ; Cerebral vascular accidents in Martinique : Epidemiological, etiological and therapeutic aspects Auteur(s) : Chausson, Nicolas Auteurs secondaires : Antilles-Guyane Smadja, Didier Résumé : L’objet de cette thèse est de présenter les spécificités épidémiologiques, étiologiques et thérapeutiques de la pathologie neurovasculaire dans la population noire spécifique que constitue la population martiniquaise. En 1998, l’étude ERMANCIA I a permis de mettre en évidence une surincidence des accidents vasculaires cérébraux (AVC) en Martinique d’environ 40% par rapport à la métropole avec une haute prévalence de l’hypertension artérielle et du diabète. Ces résultats ont participé à la création en 2003 de la 1ère unité neurovasculaire aux Antilles. Le suivi à 5 ans des patients ERMANCIA I a révélé que la moitié était décédée et que 50% des survivants présentaient une démence vasculaire (soit le double des cohortes métropolitaines), probablement favorisé par une microangiopathie cérébrale sous-jacente souvent sévère amplifiant l’impact cognitif de l’AVC. Ce suivi a également permis d’identifier les faiblesses de la prévention secondaire en Martinique avec près de 80% des hypertendus qui restent mal équilibrés justifiant la création en 2006 d’un réseau de prévention. L’efficacité de ce réseau a été évaluée montrant un taux élevé de bon contrôle tensionnel (74% vs 39%, p=0,01) et une morbi-mortalité vasculaire moindre à 2,5 ans (8,3% vs 24%, p<0,001) que chez les patients contrôles. En 2012, ERMANCIA II a permis de révéler une diminution majeure (en moyenne 30%) de l’incidence des AVC dans la population martiniquaise et de la mortalité à 1 mois pour les patients ≤55 ans (20% vs 8%, p=0,03) probablement en raison d’une meilleure implémentation des mesures de prévention primaire et de la prise en charge en UNV respectivement. Nos données ont également permis de décrire certaines spécificités étiologiques des AVC chez les Martiniquais : grande fréquence de l’athérome intracrânien (pour lequel nous apportons des arguments en faveur d’une nouvelle classification), infarctus choroïdiens antérieurs dont nous décrivons le profil évolutif particulier, infarctus lacunaires multiples sévères. Deux étiologies plus « classiques » comme la drépanocytose et les IC sur morsure de serpent sont devenues anecdotiques. En revanche, une dysplasie carotidienne focale, étiologie déjà décrite mais supposée rare , pourrait être responsable d’un tiers des infarctus carotidiens d’origine indéterminée chez les Afro-Caribéens ≤55 ans exposant à un risque élevé de récidive sous traitement antiagrégant (28% à 14 mois), contre aucun pour les patients traités par endartériectomie. Sur le plan thérapeutique, nos résultats sont en faveur d’un surrisque hémorragique de la thrombolyse standard chez les patients martiniquais les plus âgés, probablement en rapport avec un cumul de lésions microangiopathiques plus important. En l’absence de neuroradiologie interventionnelle en Martinique, nos travaux montrent que certains patients avec occlusion artérielle proximale résistante à la thrombolyse IV standard peuvent bénéficier d’un complément de thrombolytique (0,1mg/Kg de tenecteplase). Une étude randomisée est prévue afin de mieux mesurer le potentiel thérapeutique de cette stratégie. Pour conclure, l’intérêt de ces données est que la population martiniquaise partage très probablement beaucoup de ses « particularités » avec d’autres populations noires encore peu décrites et pour lesquelles l’occidentalisation progressive du mode de vie risque d’accentuer le fardeau représenté par les AVC. Our work presented herein aimed to describe the epidemiological, etiological and therapeutic features of the stroke pathology in the Martinican Afro-Caribbean population. In 1998, the first population-based epidemiological study, ERMANCIA I, showed a 40% greater firstever stroke incidence in Martinique compared to those observed in continental France, with a high prevalence of hypertension and diabetes. These results contributed to the creation, in 2003, of the first stroke unit in the Caribbean area. In the 5_year follow-up study, we found that half of the patients had died and that 50% of survivors were affected from vascular dementia (twice compared with continental French cohorts): this figure was probably favored by severe underlying cerebral microangiopathy that amplified the cognitive impact of stroke. We also identified a failure in the secondary prevention in Martinique, certified by nearly 80% of hypertensive patients still insufficiently controlled. As a result, in 2006, we developed a well-structured stroke prevention network. The efficiency of this network was attested by the high rate of good blood pressure control (74% vs. 39%, p=0.01) and the reduced vascular morbidity and mortality rate (8.3% vs. 24%, p <0.001) after a 30-month period of activity, in comparison with control “historic” patients. In 2012, ERMANCIA II study revealed a 30% reduction of first-ever stroke incidence and a reduced mortality rate at 1 month for patients ≤55 years (8% vs. 20%, p = 0.03), compared to these observed in ERMANCIA I, likely due to improvement of primary stroke prevention and the best stroke unit management at the acute phase, respectively. Based on our etiological data, we underline: 1) the relatively high frequency of symptomatic intracranial atherosclerosis, for which we propose a new definition; 2) the clinic-radiological features of stroke in the anterior choroidal artery; 3) the atypical picture of “malignant” multilacunar syndrome. On the other hand, stroke due to sickle cell disease or “trigonocephale” snakebite were only anecdotal. However, we found that carotid-bulb atypical fibromuscular dysplasia (CAFD), a very unusual previously described cause of stroke, could be responsible for up to the third of carotidterritory stroke of so-called undetermined etiology among patients ≤55 years. In addition, the relatively high rate of recurrence under antiplatelet (28% at 14 months), was dramatically reduced by endarterectomy in patients with CAFD. From a therapeutic point of view, our results showed an excess rate of post-thrombolysis symptomatic intracerebral hemorrhages in older patients, a figure probably linked to the severe underlying hypertension-triggered cerebral microangiopathy. Owing to the lack of neurointerventionnal option in Martinique, we tested a new therapeutic strategy in patients with a proximal arterial occlusion not responsive to standard IV thrombolysis, consisting in an additional administration of IV tenecteplase, 0.1mg/kg. Our preliminary results were promising, leading us to plan a randomized study. Finally, most of the characteristics of stroke in this Afro-Caribbean population are probably shared by the majority of black people. Thus, our results could have a universal impact in the understanding of stroke burden in blacks. http://www.theses.fr/2015AGUY0909/document | Partager |
Epidémiologie, phénotype et traitement des affections inflammatoires démyélinisantes primitives du système nerveux central aux Antilles françaises. Auteur(s) : Cabre, Philippe Auteurs secondaires : Antilles-Guyane Smadja, Didier Résumé : Les pathologies inflammatoires démyélinisantes primitives du système nerveux central (SNC) sont dominées par deux entités : la sclérose en plaques (SEP) et la neuromyélite optique (NMO). Ces deux pathologies se différencient par : 1. leur phénotype, la NMO se caractérisant par une myélite extensive dans le plan transversal et longitudinal et peu de lésions encéphaliques initiales ; 2. leur sévérité, le pronostic de la NMO étant moins bon que celui de la SEP ; 3. leur mécanisme immunologique, puisque l’immunité humorale domine nettement dans la NMO, cette pathologie répondant peu ou pas aux traitementshabituellement prescrits dans la SEP. Un anticorps sérique (IgG-NMO) a été retrouvé chez les patients atteints de NMO avec une sensibilité de 50-70% et une spécificité de 90-100%. Cet anticorps a pour cible le principal canal hydrique du SNC, l’aquaporine-4 (AQP4), qui se situe principalement sur les pieds astrocytaires jalonnant la barrière hémato-encéphalique. La SEP est relativement familière des neurologues car décrite sur le plan épidémiologique et dans son histoire naturelle depuis plus d’un siècle à travers de larges séries réalisées parfois en population générale. Son approche thérapeutique progresse suite à des essais contrôlés qui s’accumulent depuis maintenant près de 20 ans. Toutefois, la majorité des travaux ont été effectués chez les populations Caucasiennes en raison de sa plus grande fréquence dans ces populations. A l’inverse, la NMO garde encore un relatif mystère à cause de sa relative rareté, l’établissement très récent de critères diagnostiques et une physiopathologie très récemment éclaircie par la découverte de l’IgG-NMO qui a indiscutablement suscité un regain d’intérêt de cette affection. Ainsi, son incidence est quasiment inconnue de même que sa susceptibilité génétique. La progression du handicap de la NMO qu’il soit visuel ou moteur à l’évidence sévère, ne repose toujours pas sur des chiffres précis, la description des lésions neuroradiologiques reste encore très embryonnaire. Enfin, même s’il existe un consensus pour traiter énergiquement les poussées de NMO et les espacer, il n’existe quasiment aucune étude prospective. Introduction: Aim of the study is to describe épidemiology, phenotype and treatment of demyelinating inflammatory diseases of the central nervous system (CNS) namely multiple sclerosis (MS) and neuromyelitis optica (NMO) in French West Indies.Epidemiology: MS emerged in the French West Indian (FWI) population with an incidence of 1.27/100 000 (CI 95%: 1.16-1.38) for the period 1992-2007 while incidence of NMO remained stable at 0.19/100,000 (CI 95%: 0.15–0.23). Both migration in Metropolitean France (MF) and decrease of sun exposure were risk factors for MS acquisition in FWI. Phenotype and treatment of NMO: NMO is a very rapidly disabling disease with median times to reach DSS 3, 6 and 8 of one year, 8 years and 22 years respectively. However, treatment by plasma exchanges were shown to reduce sequellae of NMO attacks ; mitoxantrone and rituximab reduced significantly annualized relapse rate (ARR) from 1.7 to 0.29 (p<10-4) and from 1,34 to 0,56 (p=0.0005) respectively, improving dramatically natural course of NMO.Phenotype and treatment of MS: Absence of Migration in MF in MS patients was found to be the strongest independent predictive factor of disability progression to DSS 6 (hazard ratio, 2.59; p=0.0002); beside short time to DSS3 (p=0.005), later age at onset (p=0.005), and multi-symptomatic onset (p=0.03). Treatment of MS by interferon beta-1 had a moderate impact in MS while natalizimab proved to be highly effective by reducing drastically ARR and inflammatory parameters on magnetic resonance imaging. Conclusion: Spectrum of demyelinating inflammatory disorders of CNS has reversed in French West Indies with overrepresentation of MS. Agressive therapy is needed to improve prognosis of NMO. Rapidly increasing of its incidence makes MS a new public health problem in French West Indies. http://www.theses.fr/2012AGUY0511/document | Partager |